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協力会員入会申請フォーム

協力会員入会要件を御確認ください

1．全公連加盟学会の会員、社会医学系専門医協会構成学会の会員および国または地方公共団体の職員の方　かつ　２．当学会に入会したことがない方

日本公衆衛生学会の協力会員申し込みにつきましては、定款を御確認のうえ、下記のフォームにてお申込みください。

「※」マークのある項目は、入力必須です。

現在のお立場を教えてください。/Please tell us your current position. (※)

学会名または公共団体名/Name of academic society or public organization:(※)
日本公衆衛生学会に入会したことはありますか？/Have you ever been a member of the Japanese Society of Public Health?(※) 　
※過去に入会履歴のある方は、協力会員の入会資格がありません/If you had been a member of JSPH in the past, you are not eligible for membership as a cooperating member.
メールアドレス/Email(※)
注）所属先等、共有アドレスでの登録はしないでください。
メールアドレス（確認用） /Email (re-type)(※)
ログインパスワード/Password(※)
半角20文字以内/Till 20 characters and numbers
氏名/Name(※) 姓： 名：
フリガナ/Name(re-type) 姓： 名：
ローマ字/English 姓： 名：
性別/Gender(※) 　
生年月日/Date of Birth(※) 年/Year　 月/Month　 日/Date

所属機関（勤務先・大学）/Institution

所属機関名/Institution(※)
フリガナ/Institution(re-type)
所属部署（学部・学年） /Department(※)
役職/Present position
郵便番号/Postal code(※) - 
住所１/Adress1(※)
住所２/Adress2
住所３/Adress3
電話番号/Phone
内線番号/Extension
FAX番号/Fax

自宅/Home

郵便番号/Postal code(※) - 
住所１/Adress1(※)
住所２/Adress2
住所３/Adress3
電話番号/Phone
FAX番号/Fax

その他/Other

登録地域（都道府県名）/Registered area(※)
職能/Professional(※)
  • 医師（教育・研究系）/Physician (Education and research)
  • 医師（医療系）/Physician (Medical care)
  • 医師（行政系）/Physician (Administration)
  • 医師（その他）/Physician (Others)
  • 歯科医師/Dentist
  • 薬剤師/Pharmacist
  • 獣医師/Veterinarian
  • 保健師/Public Health Nurse
  • 助産師/Midwife
  • 看護師・准看護師/Nurse， Nursing assistant
  • 歯科衛生士・歯科技工士/Dental hygienist， Dental technician
  • 診療放射線技師・診療エックス線技師・臨床検査技師・衛生検査技師等/Clinical technicians (Radiologist， Clinical X-ray technologist，Medical laboratory technologist， Hygiene laboratory technologist)
  • 管理栄養士・栄養士/Registered nutritionist， Dietician
  • 理学療法士・作業療法士・視能訓練士・言語聴覚士/Rehabilitation professionals (Physical therapist， Occupational therapist， Orthoptist， Speech-Language-Hearing therapist)
  • 養護教諭・学校保健・体育系/Personnel for School health and Physical education (incdluding Nursing teacher)
  • 健康教育系/Health education
  • 社会科学系/Social science
  • 衛生統計系/Health statistics
  • 生物・物理・化学・工学・環境系/Personnel for Biology or Physics or Chemistry or Engineering or Environment
  • その他/Others
提出書類/Document for application(※)
名前/Name

推薦書様式（PDF版）　推薦書様式（Word版）

紹介者がいない場合は


注）推薦者押印済み推薦書または履歴書は、下記に添付（PDFまたはjpgファイル）するか、本申請後に別途、メールまたはFAXにてご提示ください。

御確認ください

紹介状は下記にお送り下さい。紹介者の心あたりのない人は略歴（自由形式）を事務局までメール添付かFAXまたは郵送にてお送りくだい。

送付先

〒160-0022 東京都新宿区新宿1-29-8公衛ビル
TEL:03-3352-4338 FAX:03-3352-4333
一般社団法人日本公衆衛生学会 事務局宛
E-mail phgakkai＠jpha.or.jp

原則として、協力会員名簿作成の際には氏名とご勤務先を掲載いたします。